진단보험

약관상은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영, 핵자기 공명영상법 등으로 기초 하여야 한다 규정 되어 있으나, 피보험자의 사망원인이 정밀검사에 의하지 아니한 상태에서 ‘뇌출혈 추정’ 진단 일지라도 사망직전 정황, 치료력을 확인하여 뇌출혈진단비가 지급 될 수도 있습니다.

유암종(Carcinoid)에 대해 점막하층에 국한되고 혈관 침범이 없는 1cm 이하 크기의 작은 종양에 대해서는 통상 가입 금액의 20%인 경계성 종양 진단비에 준해 삭감 지급하는 경우도 있습니다. 하지만, 현재 의료실 실무상 그 분류 코드의 부여가 통일되어 있지 않아 혼란을 초래하고 있고 주치의사가 악성종양으로 진단한 것이 현저히 합리성을 결여한 것이라고 볼 근거가 없는 경우 등에는 보험금 지급을 받을 수도 있습니다.

보험약관에서는 암을 한국표준질병사인분류상으로 악성신생물(질병코드 C75)로 분류하고 있는데 반해, 뇌하수체 종양은 조직학적으로 양성종양(질병코드 D35)에 해당되므로 암진단비 지급을 하지 않는 경우도 있습니다. 하지만, 의학적으로 뇌하수체 종양의 여러 가지 특성에 따라 악성종양(질병코드 C75)으로 진단이 가능한 경우 등에는 보험금 지급을 받을 수도 있습니다.

암치료의 직접목적의 의미를 암의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료를 위하여 입원하는 경우만을 뜻하는 것이지, 후유증 내지 합병증만을 치료하거나 건강을 회복하기 위하여 입원하는 요양치료의 경우에는 암입원 일당 지급을 하지 않는 것이 맞습니다. 하지만, 항암약물치료를 받기 위해 필수불가결한 것인 경우 등에 한해 보험금 지급을 받을 수도 있습니다.

보험계약일로부터 암보장 책임개시일 전에 암으로 진단 확정된 경우에는 해당 암담보를 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드린다는 약관 규정에 따라 암진단비 지급을 하지 않는 경우도 있습니다. 하지만, 보험금료를 별다른 이유 없이 수령한 경우 등에는 금반언의 원칙 등 법 해석에 따라 보험금 지급을 받을 수도 있습니다.

뇌졸중으로 분류되는 질병코드는 거미막하출혈(질병코드 I60)부터 뇌혈관질환의 휴유증(질병코드 I69)코드에만 해당 된다는 이유로 일과성 뇌허혈(질병코드 G45) 또는 혈관성 두통(질병코드 G44)의 경우에는 뇌졸중진단비 지급을 하지 않는 경우도 있습니다. 하지만, 증상이 완전하게 회복되지 않고 지속적으로 약물치료를 하고 있는 경우 등에는 뇌졸중진단 보험금 지급을 받을 수도 있습니다.

뇌졸중으로 분류되는 질병코드는 거미막하 출혈(질병코드 I60)부터 뇌혈관질환의 휴유증(질병코드 I69)코드에만 해당된다는 이유로 어지러움증(질병코드 R42)경우에는 뇌졸중진단비 지급을 하지 않는 경우도 있습니다. 하지만, 그 진단 결과가 단지 어지러움증이라는 이유만으로 단정적으로 보험금 지급을 받을 수 없다고 할 수는 없습니다.

심질환으로 분류되는 질병코드는 협심증(질병코드 I20)에서부터 만성허혈성 심장병(질병코드 I25)코드에만 해당된다는 이유로 혈관협착이 50% 미만인 경우 흉통(질병코드 R07)이라 하여 심질환진단비 지급을 하지 않는 경우도 있습니다. 하지만, 혈관협착의 의학적 의미, 질환 증상에의 영향도, 약관규정 등을 종합하여 보험급 지급 여부가 달라질 수 있습니다.

변이형 협심증의 경우 연축유발검사(에르고노빈테스트)를 시행하지 않으면 심질환진단비 지급을 하지 않는 경우도 있습니다. 하지만, 에르고노빈 투약이 없더라도 관상동맥 조영술상의 의미 있는 연축이 있고, 에르고노빈 투여가 피보험자에게 위험할 수 있는 경우 등에 한해서까지 연축유발검사를 해야하는지에 대해서는 견해가 나뉘고 있고 그에 따라 보험급 지급 여부가 달라질 수 있습니다.